Анкета Галь О.И.

Пожалуйста, ответьте на вопросы

Пожалуйста укажите ваши контактные данные

Возраст

Рост и вес

Город

Хронические заболевания (любые, не только ЖКТ)

Аллергии (в том числе на лекарства)

Наследственность (родители, бабушки и дедушки, сестры/братья)

в том числе сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, любые аутоиммунные заболевания (псориаз, аутоимунный тиреодит), онкология

Принимаемые препараты, включая растительные препараты, витамины, БАДы (постоянно или периодически)

Жалобы

Как давно длятся симптомы? Ухудшаются, улучшаются?

Что принимали и какой эффект?

Ранее проведённые обследования (Перед приёмом самим специально ничего не надо сдавать, только если есть в наличии)

Имеются аллергии (на препараты / сезонные)

Непереносимость лекарственных препаратов

Ваше имя, фамилия и отчество

Ваш телефон