Анкета Щеплева Н.П.

Пожалуйста, ответьте на вопросы

Пожалуйста укажите ваши контактные данные

Возраст

Город

Хронические заболевания (установленные диагнозы)

Жалобы

Как давно беспокоит?

Какое лечение проходили? В течении какого времени/ какой эффект или его отсутствие?

Фото при дневном свете

Какие препараты принимаете? (периодически (например, от головной боли) и на постоянной основе)

Наследственность — установленные диагнозы у родителей (особенно дерматологические)

Имеются аллергии (на препараты / сезонные)

Непереносимость лекарственных препаратов

Ваше имя, фамилия и отчество

Ваш телефон

Email

Я соглашаюсь с политикой конфиденциальности

Пожалуйста, ответьте на вопросы

Пожалуйста укажите ваши контактные данные

Возраст

Город

Хронические заболевания (установленные диагнозы)

Аллергии ( на препараты/сезонные), непереносимости лекарственных препаратов

Рост, вес:

Какие препараты принимаете ( периодически или постоянно, в том числе и от головной боли, витамины, БАДЫ):

Наследственность/установленные диагнозы у родителей:

Облысение у родственников первой линии: ( мама, папа, бабушки, дедушки)

Было ли лечение угревой болезни или есть ли в настоящий момент данный диагноз?

Роды/аборты, отмена контрацептивов за несколько месяцев до выпадения волос:

Регулярность месячных ( * вне приема контрацептивов)

Жалобы:

Длительность выпадения, наличие периодов улучшения:

Эффективность прошлого лечения ( народными средствами, из аптек, специализированным средствами из трихологических центров):

Опыт применения лекарственных средств на основе миноксидила, КОК, финастерида и т.д.:

Был ли эффект от косметологических процедур ( инъекции в голову, физиотерапия) , какой курс лечения был? ( длительность, регулярность)

Переносимость окраски, завивки, частого мытья волос, фена?

Интенсивность выпадения волос ( * в течении дня, при мытье, расчесывании):

Какие средства для волос применяете - для мытья, бальзам, укладочные, от выпадения

Перенесенные операции, травмы, сильный стресс за 6 месяцев до начала выпадения:

Обращались ли к специалистами с вопросом выпадания волос:

Как часто моете голову?

Есть ли высыпания на голове, зуд?

Планируется ли беременность в ближайшие 2-3 года?

Последние анализы крови:

Фото ( сделать фото пробора, проблемных зон - места высыпаний, залысины)

Фото трихоскопии:

Ваше имя, фамилия и отчество

Ваш телефон

Email

Я соглашаюсь с политикой конфиденциальности

Инструкция для трихоскопа